CONTOH KHUSUS PERCERAIAN
SURAT KUASA ISTIMEWA
( MEDIASI )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
………………. bin / binti …….. , umur .. tahun, agama Islam, pendidikan ……, pekerjaan ……………., alamat tempat kediaman Indonesia di Blok / Dusun ……………. RT. …… RW. …. Desa / Kelurahan ………….. Kecamatan …………… Kabupaten / Kota …………….., sekarang bertempat kediaman di ……………. (sebutkan dengan lengkap data identitas yang bersangkutan keberadaannya di luar Negeri )
Selanjutnya disebut Pemberi kuasa ;
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
………………………………., SH, MH., Advokat pada Kantor Hukum / LBH ……………….., yang berkantor dan berkedudukan di di Blok / Dusun RT. …. RW. 001 Desa / Kelurahan …….. Kecamatan ……… Kabupaten / Kota ………………..
Selanjutnya disebut Penerima kuasa ;
Dalam hal ini Pemberi kuasa telah tunduk dan memilih domisili hukum pada kantor hukum sebagaimana tersebut dalam surat kuasa khusus tertanggal …………………. Selanjutnya bertindak :
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi kuasa sebagai Penggugat / Pemohon guna menghadiri dan melakukan mediasi dengan :
………………. bin / binti …….. , umur .. tahun, agama Islam, pendidikan ……, pekerjaan ……………., alamat tempat kediaman Indonesia di Blok / Dusun ……………. RT. …… RW. …. Desa / Kelurahan ………….. Kecamatan …………… Kabupaten / Kota ………………………., sebagai Tergugat / Termohon ;
Pada tempat yang disepakati dan disediakan khusus untuk mediasi di Kantor Pengadilan Agama Sumber yang dipandu oleh Mediator yang telah ditunjuk dan ditetapkan oleh Pengadilan Agama Sumber ;
Selanjutnya Penerima kuasa diberi hak dan wewenang atas hasil apa yang dibicarakan dan disepakati dalam mediasi tersebut serta menandatangani hasil mediasi untuk kepentingan Pemberi kuasa ;
Cirebon, ……………………. 2022
Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,
Meterai Rp. 10.000
Nama lengkap Nama lengkap
