Ex. Pasal 70 ayat ( 4 ) Undang Undang Nomor 7 Tahun 1989 Tentang Peradilan Agama
SURAT KUASA ISTIMEWA
(MENJATUHKAN TALAK)
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu dua satu, telah datang menghadap saya KUSNA SUPRIATNO, S.H. Panitera Pengadilan Agama Sumber, telah saya kenal atau diperkenalkan kepada saya :
Nama | : | …………………… ( Prinsipal ) |
Umur | : | ….. tahun |
Agama | : | Islam |
Pekerjaan | : | |
Tempat kediaman di | : | ……………………….. ( tulis secara lengkap ) |
Telah memberikan kuasa / mewakilkan kepada seorang laki – laki :
Nama | : | ……… |
Umur | : | ….. tahun |
Agama | : | Islam |
Pekerjaan | : | |
Tempat kediaman di | : | …………………………….. ( tulis secara lengkap ) |
K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi kuasa sebagai Pemohon untuk datang menghadap sidang Ikrar Talak di Pengadilan Agama Sumber dalam Perkara Nomor …./Pdt.G/ 2021/ PA.Sbr., untuk menjatuhkan talak satu raj’i Pemohon terhadap Termohon sebagai isteri Pemohon yang bernama:
DEMI K binti KOSIM
Dengan Ucapan Sighat Talak sebagai berikut :
Saya ………………………………… Penerima Kuasa yang telah menerima taukil dari Pemohon HASANUDIN bin ACIM, bertindak untuk dan atas nama Pemohon HASANUDIN bin ACIM.
Dengan ini saya menjatuhkan talak Pemohon satu raj’i yang pertama terhadap Termohon sebagai isterinya yang bernama ;
ZUBAEDAH BINTI ZABIDI
Demikian Surat Kuasa Istimewa menjatuhkan talak ini saya buat mengingat sumpah jabatan sebagai Panitera Pengadilan Agama Sumber dan telah saya bacakan serta jelaskan maksud isi surat kuasa tersebut di atas kepada para penghadap dan setelah itu para penghadap membubuhkan tanda tangan di hadapan saya .
Pengadilan Agama Sumber,
Panitera,
…………………………………………, SH.
Yang menghadap :
Pemberi Kuasa
Meterai Rp 10.000,-
Nama lengkap.
|
Penerima Kuasa,
Nama lengkap |